충주지식산업센터 입주신청서
대표자	성 명		생년월일	0000. 00. 00.
	전화번호	010-0000-0000	E-mail
신청 기업	기업(기관)명		설립일	0000. 00. 00.
	사업자등록번호		법인등록번호
	전화번호		E-mail
	매출액(전년도)	천원	재직자 수(현재)	명
	업종 및 주생산품
	주요 사업내용
	주소
입주 신청	희망호실	1순위	2순위	3순위
		층 ( 호)	층 ( 호)	층 ( 호)
	입주인원(예정)	명	입주 희망일	0000. 00. 00.
상기와 같이 충주지식산업센터에 입주를 신청합니다. 20 . . . 입주신청인(대표) (인) 충북과학기술혁신원장 귀하
첨부서류	1. 법인등기부등본 1부(해당시) 2, 사업자등록증 1부(창업예정자는 대표자 주민등록등본 1부) 3. 국세ㆍ지방세 완납증명서 각1부 4. 재무제표 각1부(전년도 포함 3년분) 5. 국민연금 또는 건강보험 사업장 가입자 명부 각1부(전년도 및 금년도 현재분) 6. 인감증명서 1부 7. 기타 증빙자료(인증, 특허, 수상실적) 1부 8. 신용정보 제공 및 조회동의서 1부 9. 개인정보 수집ㆍ이용 동의서 1부

1. 기업개요

1) 기업현황

소 재 지				소 유 여 부
본 사				□ 자가 □ 임차
사업장				□ 자가 □ 임차
연구소				□ 자가 □ 임차
공 장				□ 자가 □ 임차
매출현황 (천원)	구분	전년도	금년도
	매출액	천원	현 재	천원
			예 정	천원
고용현황 (명)	구분	전년도	금년도(현재)
	고용인원	명	현 재	명
			예 정	명
재무현황 (전년도기준)	자산총액	천원	자본총액	천원
	부채총액	천원	단기차입금	천원
			장기차입금	천원
	자기자본비율	%	유동비율	%
주요장비 보유현황	※ 예시) 장비명, 무게, 용도, 수량 등 자유롭게 작성

2) 조직현황

※ 예시) 조직도 첨부

※ 신청서 양식 내 파란색ㆍ기울임 글자는 예시사항으로 작성 및 제출 시 삭제

2. 사업개요

1) 사업현황

주요내용	※ 예시) 업종형태 및 사업내용, 사업목표, 경영상태 사업추진현황, 주요 고객, 목표시장, 대표자 경영철학 등 영위하고 있는 사업에 대해 자유롭게 작성

2) 향후 사업추진계획

주요내용	※ 향후 사업추진계획 및 사업특성, 기술특성, 매출계획, 경영계획에 대해, 제품 또는 서비스, 주요활동 등 핵심내용 및 목표를 자유롭게 작성

※ 신청서 양식 내 파란색ㆍ기울임 글자는 예시사항으로 작성 및 제출 시 삭제

3) 충주지식산업센터 입주기업 연계 및 지역 기여 방안

주요내용	※ 충주지식산업센터 입주기업(기관)과의 연계방안, 파급효과, 산업간 융합 또는 협업할 수 있는 내용 등 (해당 시 작성) ※ 지역경제 활성화 및 파급효과 등 기여 가능성을 자유롭게 작성 (해당 시 작성)

4) 기타사항(특이사항)

주요내용	※ 기타 기업특성 및 차별성을 나타낼 수 있는 인증, 특허, 수상실적 등 내용 및 증빙자료 자유롭게 작성

※ 신청서 양식 내 파란색ㆍ기울임 글자는 예시사항으로 작성 및 제출 시 삭제

3. 입주동기 및 공간활용계획

1) 입주동기

※ 충주지식산업센터 입주동기 및 향후 지원을 희망하는 사항 작성

- 지원 희망사항은 입주할 경우 중점적으로 지원받기를 희망하는 사항으로 입주심사 시 참고사항일 뿐이며, 입주 후 센터가 반드시 제공해야하는 지원사항은 아님

2) 공간활용계획

희망호실	000 호
※ 자료 시각화 작성 요망

※ 신청서 양식 내 파란색ㆍ기울임 글자는 예시사항으로 작성 및 제출 시 삭제

신용정보 제공 및 조회동의서
	대표자				대표자 주민등록번호
	본인은 「충주지식산업센터 입주신청」과 관련한 재무건전성의 확인을 위하여 신청기업(기관), 대표자의 신용정보를 충북과학기술혁신원에서 조회함에 동의합니다.
	20 년 월 일 신청기업(기관) (인) 대 표 자 (인)
	충북과학기술혁신원장 귀하

개인정보 수집·이용 동의서
성 명		생년월일
주 소
연락처 (휴대전화)		E-mail
개인정보 수집·이용 목적	입주기업 선정평가 및 충주지식산업센터 운영·관리를 목적으로 함
개인정보 수집·이용 항목	성명, 생년월일, 연락처(휴대전화), E-mail, 주소, 소속
개인정보 보유 및 이용기간	사업종료일로부터 3년
개인정보 수집 거부 및 불이익	개인정보의 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않는 경우 본 선정평가에 참여가 제외됩니다.
상기 본인은 「개인정보보호법」 제15조1항(개인정보의 수집·이용)에 의하여 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다. 20 년 월 일 성명 : (서명 또는 인) 충북과학기술혁신원장 귀하